特应性皮炎基础概述

• 疾病定义：慢性瘙痒性炎症性皮肤病，存在免疫失调与皮肤屏障功能异常，多有遗传易感性
• 发病特点：可于儿童期起病后成年复发，也可成年新发，全球成人患病率2.0%，其中25%为成年起病
• 成人诊断难点：与儿童期AD相比，皮损分布、形态、伴随表现、合并症存在差异，缺乏专属诊断标准，与其他疾病临床特征重叠度高
• 成人AD诊断依据
  • 临床评估：瘙痒病史、复发性湿疹样皮损、个人/家族特应性疾病史
  • 典型体征：红斑、水肿、皮肤干燥、苔藓样变、渗出结痂，好发于手、面、颈、屈侧；深肤色人群红斑可呈紫色、灰色、褐色，更易出现苔藓样变、丘疹、伸侧受累，炎症后色素异常更明显
  • 特殊表现：可出现钱币状、痒疹样皮损、唇炎，Dennie-Morgan线少见，屈侧受累率更低，成年起病者个人/家族特应性疾病史更少见
  • 相关合并症：哮喘、食物过敏、过敏性鼻炎、斑秃、荨麻疹，其中食物过敏或哮喘与AD严重程度升高相关

指南核心推荐意见

• 对于疑似AD但经规范优化治疗无应答的成人患者，推荐考虑进一步诊断检查
• 启动进一步检查前需先确认两点：治疗符合指南推荐的优化方案、患者对治疗的依从性良好

AD规范优化治疗确认

• 基础治疗：所有严重程度均需使用润肤剂、规避触发因素和过敏原
• 轻中度AD治疗：外用抗炎药物（低中效糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂、芳香烃受体激动剂、JAK抑制剂），控制不佳可加用光疗，或升级为中高效外用糖皮质激素；中重度复发性AD可使用主动外用抗炎治疗减少复发
• 中重度AD治疗：在外用治疗和/或光疗基础上，加用生物制剂、JAK抑制剂、环孢素、甲氨蝶呤等系统免疫调节药物

治疗依从性评估

• 依从性影响因素
  • 患者因素：社会经济地位、保险状态、治疗顾虑、合并症、治疗预期、对治疗的理解程度、就医可及性
  • 治疗因素：经济负担、给药途径、方案复杂度、治疗负担、疗效、耐受性、药物可及性
  • 疾病因素：慢性复发性特点、疾病严重程度、受累体表面积
  • 医师因素：接诊时长、沟通能力、医患信任度、患者宣教充分性、随访频率、共同决策程度、医患关系
• 常见依从性障碍：对外用糖皮质激素不良反应（皮肤萎缩、系统吸收）的顾虑

难治性AD的定义

• 判定标准：患者依从性良好，且接受规范优化处方治疗后仍无充分应答
• 表现：临床评估恶化（受累体表面积增加、EASI/SCORAD评分升高）、患者报告症状加重（瘙痒加剧、睡眠困难、生活质量下降）、皮损形态或分布出现变化，可发生于外用或系统治疗后
• 评估时机：根据所用治疗的预期起效时间，在特定时间段内评估应答情况，目前无统一判定标准

评估与随访相关参考

• 启动系统治疗前：建议排查过敏性接触性皮炎、皮肤感染，必要时转诊专科
• 系统治疗随访：文献报道多为治疗前3个月每4~8周评估1次
• 误诊延误数据：过敏性接触性皮炎中位延误6个月，皮肤T细胞淋巴瘤中位延误24个月，其他感染/炎症性疾病平均延误19.5个月，自身免疫性疾病平均延误90个月

需鉴别/排查的共存或替代疾病

• 变应性/刺激性接触性皮炎
• 自身免疫性疾病：自身免疫性大疱病、皮肤红斑狼疮等
• 皮肤感染：细菌（脓疱疮、毛囊炎等）、真菌（皮肤癣菌病、念珠菌病等）、病毒（疱疹性湿疹、柯萨奇湿疹等）
• 皮肤恶性肿瘤：皮肤T细胞淋巴瘤/蕈样肉芽肿/Sezary综合征
• 寄生虫感染：疥疮
• 其他：银屑病、结节性痒疹、毛发红糠疹、药物疹、营养缺乏相关皮肤病、光线性皮肤病等

常用诊断检查选择

• 斑贴试验
  • 适用场景：成年起病、皮损分布不典型（手、面、眼睑等）、慢性复发性皮炎经规范AD治疗无应答或加重、新发或加重的面部皮炎，建议理想情况下在启动AD系统治疗前完成
  • 临床价值：诊断接触性过敏的金标准，可鉴别或发现共存的过敏性接触性皮炎，该病需规避过敏原而非免疫调节治疗，与AD治疗方案差异大
  • 注意事项：建议使用包含环境、职业暴露相关过敏原的扩展检测套餐，使用AD治疗期间也可进行，必要时调整药物剂量或检测时间，结果阴性但临床高度怀疑时可重复检测
• 皮肤活检
  • 适用场景：出现斑块、斑片、丘疹、肿瘤，或弥漫性/全身性瘙痒性红斑（红皮病）伴淋巴结肿大、系统症状，或皮损形态改变出现水疱，怀疑CTCL、自身免疫性大疱病等疾病时
  • 检查内容：通常采用环钻活检，行HE染色，必要时加做特殊染色、克隆性分析、直接免疫荧光
  • 注意事项：怀疑CTCL等疾病时可能需要多次活检、随访复查，建议由皮肤病理专科医师评估病理结果，通常需要1~4次活检（中位2次）可明确替代诊断
• 皮肤刮片
  • 适用场景：怀疑疥疮、皮肤癣菌感染等感染/寄生虫疾病时
  • 检查方法：行氢氧化钾制片/矿物油镜检，或送真菌/细菌培养
  • 临床价值：可明确疥疮、皮肤癣菌病（包括激素使用导致的不典型癣），避免误用糖皮质激素等免疫调节药物导致病情加重
  • 注意事项：检测存在一定假阴性，疥疮敏感性43%~90%（中位45%），皮肤癣菌敏感性59%~91%，怀疑感染时建议多点取材，结果需结合临床判断
• 其他辅助检查
  • 皮肤拭子培养/病毒PCR：怀疑细菌、真菌、病毒感染时采用，注意定植与感染的鉴别，需结合红肿、渗出、脓疱、溃疡等感染征象判断结果
  • 光试验/光斑贴试验：皮损以光暴露部位为主，怀疑光线性皮肤病时采用
  • 实验室检查：出现系统症状或怀疑恶性肿瘤时，可完善血常规、生化、自身抗体、外周血流式细胞术、克隆性分析等

实施注意事项

• 资源有限地区：根据最可能的替代诊断优先安排检查，必要时转诊专科
• 专科转诊指征
  • 临床情况不明确、初始检查无定论、怀疑高风险疾病时
  • 斑贴试验操作经验不足、皮肤活检部位选择或病理解读困难、皮肤刮片阴性但临床高度怀疑感染/寄生虫病、感染广泛或反复发作、拟启动系统治疗时
• 检查原则：个体化选择检查项目，避免过度检查增加患者负担与医疗成本，也避免检查不足延误治疗